澄政辦發(fā)〔2020〕34號
市政府辦公室關(guān)于實(shí)施江陰市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見
各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，各開發(fā)區(qū)管委會，市各委辦局，市各直屬單位：
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省民政廳 江蘇省財(cái)政廳 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 江蘇省政府扶貧工作辦公室 中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會江蘇省監(jiān)管局關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號）、《市政府辦公室關(guān)于完善無錫市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（錫政辦發(fā)〔2019〕69號）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就實(shí)施江陰市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度提出如下意見：
一、目標(biāo)任務(wù)
按照“以人為本，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，收支平衡，規(guī)范服務(wù)”的原則，自2020年7月1日起建立與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平等相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。通過實(shí)施大病保險(xiǎn)，有效緩解城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；并向經(jīng)民政局、退役軍人事務(wù)局、總工會及殘聯(lián)等部門認(rèn)定的醫(yī)療救助對象實(shí)施傾斜性精準(zhǔn)支付政策，困難群體個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
二、制度政策
按照國家和省關(guān)于在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標(biāo)投標(biāo)管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”工作要求，參照無錫市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，明確以下內(nèi)容：
（一）保障對象
大病保險(xiǎn)保障對象包括我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下簡稱參保人員）。
（二）籌資政策
1．籌資來源。大病保險(xiǎn)資金分別從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。
2．籌資標(biāo)準(zhǔn)。與無錫市大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一，2020年按實(shí)際運(yùn)行時(shí)間6個(gè)月確定籌資額。
（三）保障范圍
參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。上述合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保部門根據(jù)上級規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況具體確定。
（四）待遇水平
大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)由無錫市統(tǒng)一確定。2020年起付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元。
大病保險(xiǎn)的待遇水平確定為在保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用：1.8萬元（不含本數(shù)）至10萬元（含本數(shù)）的部分由大病保險(xiǎn)資金支付60%；10萬元以上的部分由大病保險(xiǎn)資金支付80%。
醫(yī)療救助對象的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人員降低50%，各報(bào)銷段報(bào)銷比例比普通參保人員提高5%。
（五）資金管理
大病保險(xiǎn)資金收支納入基本醫(yī)保基金預(yù)算和決算管理，實(shí)行專賬核算，專款專用。規(guī)范大病保險(xiǎn)資金撥付流程，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度申報(bào)大病保險(xiǎn)資金用款計(jì)劃，按照醫(yī)保基金審核撥付相關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理資金撥付。
（六）招標(biāo)管理
采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。由無錫市醫(yī)保部門統(tǒng)一組織招標(biāo)工作，通過公開招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)主要內(nèi)容包括盈虧率、承辦管理力量、服務(wù)能力等。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。
規(guī)范大病保險(xiǎn)合同管理。江陰市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心作為采購人，參照省制定的合同范本，結(jié)合江陰實(shí)際細(xì)化有關(guān)合同條款，與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同。合同期限原則上不高于3年。在合同履行過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對中標(biāo)人進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。每年度大病保險(xiǎn)的盈虧為當(dāng)年總保費(fèi)減去當(dāng)年大病保險(xiǎn)賠付總支出的結(jié)果，按照盈利適度、風(fēng)險(xiǎn)可控原則，每年度一定金額（具體由招標(biāo)確定）以內(nèi)的盈余部分歸承辦機(jī)構(gòu)所有，可用于支付運(yùn)營成本；如因政策性原因?qū)е碌奶潛p，由基本醫(yī)保基金給予彌補(bǔ)，非政策性原因發(fā)生的虧損，每年度一定金額（具體由招標(biāo)確定）以內(nèi)的虧損部分及運(yùn)營成本由承辦機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
三、承辦管理
（一）保費(fèi)管理
采購人在每季度第一個(gè)月按籌資標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)給承辦機(jī)構(gòu)，每個(gè)季度各劃轉(zhuǎn)24%，余額待年度結(jié)算。年度保費(fèi)結(jié)算應(yīng)按照大病保險(xiǎn)合同約定的盈虧率和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，結(jié)合大病保險(xiǎn)支出情況、承辦機(jī)構(gòu)的考核情況等確定。
大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全。承辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高經(jīng)營效率，確保資金安全和償付能力。
（二）服務(wù)要求
大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要配備專業(yè)的服務(wù)隊(duì)伍，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，持續(xù)強(qiáng)化窗口單位作風(fēng)建設(shè)，提升窗口單位為民服務(wù)能力。優(yōu)化就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，逐步完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及其他保障措施的“一站式”結(jié)算。充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)分布廣的優(yōu)勢，加強(qiáng)對異地就醫(yī)高額醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)地稽查稽核和監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
（三）信息互通
加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與職工醫(yī)保、居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，做到信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息交換和數(shù)據(jù)共享，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)測，按月向采購人及醫(yī)保部門報(bào)送資金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用支付等大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，主動(dòng)接受監(jiān)督。
（四）考核評估
采購人要建立和完善以保障水平、服務(wù)質(zhì)量和參保人員滿意度為核心的考核評估體系，將考核評估情況與大病保險(xiǎn)盈虧率相掛鉤，對考核評估不過關(guān)的承辦機(jī)構(gòu)建立相應(yīng)的退出機(jī)制，督促承辦機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能。
四、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工
各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，完善協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)機(jī)制，定期召開會議，交流工作經(jīng)驗(yàn)，協(xié)調(diào)解決有關(guān)具體問題。醫(yī)保部門要對大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，并做好與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接工作。財(cái)政部門要做好資金收付工作，完善大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)和會計(jì)制度，規(guī)范撥付流程，加強(qiáng)對資金運(yùn)行情況的監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，做好健康扶貧工作。民政部門、退役軍人事務(wù)部門、總工會及殘聯(lián)要做好救助對象的身份認(rèn)定與動(dòng)態(tài)管理，更好地與社會救助及扶貧各項(xiàng)政策相銜接。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持承辦機(jī)構(gòu)開展工作，在費(fèi)用核查、駐點(diǎn)服務(wù)等方面創(chuàng)造必要的工作條件。
（二）加強(qiáng)政策銜接，確保平穩(wěn)過渡
加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政策的銜接，調(diào)整完善醫(yī)療救助政策，確保平穩(wěn)過渡。發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持有條件的參保人員參加各類商業(yè)健康保險(xiǎn)。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，疾病應(yīng)急救助、社會慈善救助和商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍
加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)工作的正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，增強(qiáng)全社會的保險(xiǎn)責(zé)任意識，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，防止福利化傾向，為大病保險(xiǎn)工作的深入推進(jìn)營造良好氛圍。
本意見自2020年7月1日起實(shí)施。以前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。
江陰市人民政府辦公室
2020年6月6日
（此件公開發(fā)布）
抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市法院，市檢察院，市人武部，市各群團(tuán)，各駐澄單位 。
江陰市人民政府辦公室 2020年6月6日印發(fā)
政策關(guān)聯(lián)解讀： 《關(guān)于實(shí)施江陰市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》的解讀
